Новая методика анализа динамической окклюзии. Применение программного модуля «Virtual articulation».
Авторы:
Рощин Евгений Михайлович - зав. ортопедическим отделением ГСП №62.
Голышев Сергей Николаевич - генеральный директор ст-ка Элит .
Исследование нарушений окклюзии зубных рядов является неотъемлемой компонентой в комплексном функциональном анализе. Значительное влияние на окклюзию оказывают ортопедическое и ортодонтическое лечение. В процессе лечения, изменяя динамические и статические параметры окклюзии, врачи оказывают влияние на мышечный аппарат и височно-нижнечелюстные суставы. Моделируя новую форму коронковой части зубов или изменяя их расположение, возможно добиться удовлетворительного смыкания зубов, тем самым скорректировать статические параметры. Но, если в данной работе не учитывать индивидуальные параметры конечного отрезка траектории смыкания зубных рядов, т.е. по какой траектории н/ч смещается во множественный фиссурно-бугорковый контакт, это в последующем приведет к дополнительным окклюзионным коррекциям.
Проверка плотности окклюзионных контактов не является полноценной объективной методикой качества проведенного лечения. Необходимо анализировать окклюзию в динамике от первого межокклюзионного контакта до множественного смыкания.
Самой распространенной методикой исследования окклюзионных контактов является способ маркировки с использованием артикуляционной бумаги. В конце 20-го века немецкая фирма «Bausch» для определения окклюзии разработала технологию последовательного ее применения.
Многие зарубежные исследователи считают, что диагностику распределения окклюзионных контактов необходимо начинать с использования артикуляционной бумаги толщиной 200 мкм, которая чувствительна к давлению и даёт возможность окрасить место смыкания и получить представление о распределении жевательной нагрузки. Незначительное давление при накусывании воспроизводится более светлым отпечатком, а большее давление - более тёмным. Затем используется артикуляционная бумага толщиной 20 мкм для уточнения контактов. При осмотре окрашенных контактных пунктов в центре его должен быть виден небольшой светлый участок точечного размера, обрамлённый тёмным цветным кругом, что, по мнению производителя, позволяет выявить преждевременные контакты.
Конечно, при масштабном протезировании эта методика является сложной и трудоемкой для врачей с малым клиническим опытом. Как известно, при окклюзионной коррекции несъемных ортопедических конструкций с опорой на имплантаты требования к качеству межокклюзионных контактов повышены в связи с отсутствием физиологической подвижности имплантатов.
Еще существуют сложности использования копировальной бумаги при диагностике или планировании избирательного пришлифовывания зубов в полости рта у пациентов с патологией ВНЧС. Это, в первую очередь, связано с дезориентацией врача в последовательности пришлифовывания.
Появление аппарата T-Scan и программного обеспечения позволило визуализировать динамическую окклюзию.
Наибольшее количество существующих до последнего времени методик определения и коррекции окклюзионных контактов часто у врачей с небольшим клиническим опытом основывались, в итоге, на субъективных ощущениях пациента «удобно или неудобно смыкать зубы». Однако, ощущения пациента не могут являться основным ориентиром врача при коррекции окклюзионных контактов. Для этого необходимо исследовать такие явления, как сила контакта, процент его участия в общей окклюзии, продолжительность контактирования, вектор направления силы, равнодействующая окклюзионных сил, что является компонентами сбалансированной окклюзии.
Литературные данные свидетельствуют, что с помощью артикуляционной бумаги невозможно измерить окклюзионные нагрузки, а также проследить последовательность возникновения контактов во времени (JohnsonG.H., 1992, Kahri P., 2003, Kerstein R.B., 2008). Самая незначительная метка, оставленная артикуляционной бумагой, может оказаться преждевременным контактом, а по форме и размеру отпечатков нельзя судить об идентичности контактов по силе. Также артикуляционная бумага не может показать последовательность возникновения контактов во времени (Minneman M.A., 1995, Manhart J. 2003), (рис1.).
Рис.1. Окклюзионные контакты. Копирка 100 микрон.
Толщина копировальной бумаги оказывает значительное влияние на характер окклюзионных контактов. Применение нескольких видов копирки различной толщины значительно усложняет рисунок окклюзионных контактов (рис.2). Наложение отпечатков копирки могут привести к трудности визуализации начальных контактов.
Рис.2. Применение копировальной бумаги 100 и 40 микрон.
Наиболее информативной методикой в таком случае будет применение гипсовых разборных моделей в артикуляторе.
С появлением, аппарата «T-Scan» появилась возможность регистрации и визуализации динамической окклюзии с применением компьютерного анализа. В 1987 году впервые был разработан специальный датчик по форме зубной дуги, и на основе этого датчика был создан аппарат «Т-Scan». С тех пор он был несколько раз модернизирован. Усовершенствовалось как программное обеспечение аппарата, так и толщина датчика. С появлением в 2007 году третьей версии аппарата с сенсором в 0,3 мм, он становится практически незаменимым при исследовании и коррекции окклюзии.
Разберем разницу в применении копировальной бумаги и накусывании электронного датчика. При накусывании копирки любой толщины пациент может плотно сомкнуть зубы, при этом бумага плотно разместится между бугром зуба и фиссурой противоположного зуба. Также существует возможность наиболее тщательного анализа с применением артикулятора.
Электронный датчик так накусить невозможно, в связи с плотностью материала, из которого датчик сделан. Т.е. отображаемые контакты, видимые на экране, являются дополненным компьютерным анализом. У электронной копирки есть значительное преимущество перед бумажной копиркой – это визуализация динамического контакта. Возможно проследить начальный контакт. Однако плотность датчика может приводить к дискоординации пациентов, т.е. пациенты могут незначительно смещать н/ч при смыкании, обращая внимание на датчик, тем самым могут возникать значительные погрешности при анализе первичных контактов.
Одним из направлений нашей артикуляционной концепции является анализ динамической окклюзии на этапах диагностики и лечения. С разработкой аксиографа Dentograf (Prosystom) у нас появилась возможность анализировать окклюзию зубных рядов на виртуальных моделях (рис.3).
Рис.3. Отсканированные модели челюстей.
Два основных преимущества нового направления концепции:
- анализ смыкания виртуальных моделей челюстей по индивидуальным траекториям.
- отсутствует необходимость использования любой копировальной бумаги.
Сравнительный анализ выявления первичных контактов при смыкании зубных рядов с применением бумажной копирки и виртуальных моделей.
Методика с применением копировальной бумаги для последующего анализа в артикуляторе очень зависима от правильного определения центрального соотношения и изготовления его регистрата. Также необходимо четко следовать алгоритму при гипсовке в артикулятор, т.к. это, в последующем, может привести к неправильному смыканию моделей и неправильному нахождению первичного контакта. Основной критерий, который необходимо учитывать при данной гипсовке, - это правильное завышение на резцовом штифте.
В методике с применением виртуальных моделей такой необходимости нет, т.к. движение моделей воспроизводится по ранее зарегистрированным траекториям.
Визуализация динамического смыкания виртуальных моделей челюстей по индивидуальной функциональной пробе.
Множественное смыкание зубных рядов.
Применение программного модуля «Virtual articulation» (Prosystom) для анализа динамической окклюзии по индивидуальным траекториям позволяет определить начальные контакты в начале смыкания до множественного фиссурно-бугоркового контакта. Программа может показывать градацию контактов по цветовой кодировке от плотного контакта до слабого.
Список использованной литературы:
1. JohnsonG.H., Bales D.J.., Gordon G.E. Clinical performance of posterior composite resin restorations. // Quint.Int. - 1992. - Vol. 23, № 10. - P. 705 - 711.
2. Kahri P. Цифровые технологии в стоматологической практике. // Стоматология для всех. - 2003. - №1. - С. 23 - 27.
3. Kerstein R.B. Неправильная интерпретация отметок от артикуляционной бумаги и технология компьютеризированного анализа окклюзии. // Dental Tribune. - 2008. - №4. - С. 24 - 34.
4. Manhart J. Реставрация жевательных зубов с использованием системы Ormocer. Описание клинического случая. // Новое в стоматологии. - 2002.-№2.-Р. 8- 13.
5. Minneman M.A., Cobb C., Soriano F., Burns S., Schuchman L. Relationships of personality trains and stress to gingival status or soft-tissue oral pathology: an exploratory study. // J. Public Health Dent.- 1995. - Vol. 55.- P. 22 - 27.